FORMULIR PMB



IDENTITAS PRIBADI

Tahun Akademik:
Nama Lengkap:
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Status Sipil: Agama:
Tempat Lahir: Tanggal Lahir:

ALAMAT LENGKAP
Desa RTRW
Jalan
Kecamatan Kabupaten
Propinsi Kode Pos
Telepon: Nomor HP:
Email:

ORANG TUA
Nama lengkap ayah
Pendidikan terakhir Jenis Pekerjaan Tetap Tidak tetap
Jabatan/golongan (bila ada) Nama & Alamat
tempat kerja
Kota/Kabupaten Propinsi
Kode pos Telp/fax
HP. Jumlah Penghasilan perbulan
Nama lengkap ibu
Pendidikan terakhir Jenis Pekerjaan Tetap Tidak tetap
Jabatan/Golongan Nama & Alamat
tempat kerja
Kota/Kabupaten Propinsi
Kode pos Telp/fax
HP. Jumlah Penghasilan perbulan
Alamat Orangtua:
Desa RT RW
Jalan
Kecamatan Kota/Kabupaten
Propinsi Kode pos
Telp/fax HP.


PENDIDIKAN
a. formal
Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA


b. Non formal
Tingkat Nama Lembaga Tahun Masuk Tahun Lulus


Organisasi/Aktivitas yang pernah diikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah
No Nama Organisasi Jabatan Periode
1
2
3
4
5


Penghargaan yang pernah diperoleh
No Jenis Penghargaan Kejuaraan Tahun
1
2
3
4
5

JURUSAN PRODI YANG DIPILIH
Pilihan pertama
Pilihan kedua
Pilihan ketiga
Pilihan keempat


Diharuskan upload foto ukuran 3 x 4 cm
  



developed by niams